重慶市勞動局重慶市衛(wèi)生局

重慶市中醫(yī)管理局關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理

暫行辦法實施細則的通知

 

渝勞發(fā)〔1999〕167號

 

各統(tǒng)籌地區(qū)勞動局、衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局：

為了貫徹落實《重慶市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》（渝府發(fā)〔1999〕58號），市勞動局、市衛(wèi)生局、市中醫(yī)管理局根據勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號），制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法實施細則》，現印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

 

一九九九年十二月七日

 

 

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點

醫(yī)療機構管理暫行辦法實施細則

 

第一條  為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《重慶市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》（渝府發(fā)〔1999〕58號），制定本實施細則。

第二條  本實施細則所稱定點醫(yī)療機構，是指經統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點醫(yī)療機構資格，并經統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構確定且與之簽定了有關協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構。

第三條  定點醫(yī)療機構審查和確定的原則是：

（一）方便參保人員就醫(yī)并便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；

（三）引入競爭機制，有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，有利于促進醫(yī)療機構改善服務，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質量。

第四條  經衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以申請定點資格。

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、�？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、�？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經區(qū)縣以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

第五條  定點醫(yī)療機構應具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機構評審標準；

（三）遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（四）嚴格執(zhí)行國家和市物價等部門規(guī)定的醫(yī)藥服務和藥品價格政策；

（五）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條  愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）申請書（由重慶市勞動保障行政部門統(tǒng)一印制）；

（二）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（三）大型醫(yī)療儀器設備清單；

（四）上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力；

（五）符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；

（六）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（七）由重慶市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條  統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門根據醫(yī)療機構的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構的定點資格進行審查。審查合格的，報重慶市勞動保障行政部門備案。由重慶市勞動保障行政部門建立檔案，并統(tǒng)一核發(fā)定點醫(yī)療機構資格證書。

第八條  獲得定點資格的醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構提出書面申請（附定點醫(yī)療機構資格證書），統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構根據本細則第三條的規(guī)定，確定定點醫(yī)療機構，并將定點醫(yī)療機構的確定情況報重慶市醫(yī)療保險經辦機構備案。由重慶市醫(yī)療保險經辦機構建立檔案，統(tǒng)一編號并核發(fā)定點醫(yī)療機構標牌。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構向社會公布定點醫(yī)療機構名單，供參保職工選擇就醫(yī)。

第九條  定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，應當在情況發(fā)生之日起15日內向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門辦理變更登記手續(xù)：

（一）合并；

（二）名稱、地址或所有制性質發(fā)生變化；

（三）法定代表人或主要負責人發(fā)生變化；

（四）定點后原核定的床位數發(fā)生變化。

定點醫(yī)療機構部分科室臨時停業(yè)的，應當向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構辦理備案手續(xù)。

被撤銷或停業(yè)的醫(yī)療機構，原持有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書和標牌應繳到發(fā)證（牌）部門注銷。

第十條  醫(yī)療保險經辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用支付標準、醫(yī)療費用結算辦法以及醫(yī)療費用審核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

第十一條  定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行重慶市勞動保障行政部門和重慶市級醫(yī)療保險經辦機構的有關管理規(guī)定，指定有關職能部門負責本醫(yī)療機構的定點醫(yī)療服務管理工作。

定點醫(yī)療機構應當根據有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為。不得無故拒絕、推諉或滯留病人。

定點醫(yī)療機構應當根據統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構規(guī)定的醫(yī)療保險范圍、項目，遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保職工提供相應的醫(yī)療服務。

第十二條  參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。定點醫(yī)療機構應為處方外配的參保人員按規(guī)定提供簽章服務。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第十三條  參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應當核驗其醫(yī)療保險憑證及有關證件。發(fā)現有涂改、偽造、冒用的，應當扣留其醫(yī)療保險憑證，并及時報告統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構。

第十四條  定點醫(yī)療機構應當根據規(guī)定的收費標準進行收費。定點醫(yī)療機構向參保人員出具的收據憑證中有自費項目的，應當注明。

定點醫(yī)療機構應當根據統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構制定的結算規(guī)定，如實填報有關財務報表，申請結算醫(yī)療費用。

第十五條  定點醫(yī)療機構應當根據統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構制定的醫(yī)療費用結算申報規(guī)定，進行數據統(tǒng)計上報并如實提供信息資料。

第十六條  定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構有權拒絕支付有關醫(yī)療費用；已經支付的，有權予以追回；情節(jié)嚴重的，可責令其限期整改直至終止定點協(xié)議。并可報請統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，撤銷其定點醫(yī)療機構資格。

（一）違反醫(yī)療保險范圍、項目和費用標準等有關規(guī)定申請醫(yī)療保險費用結算的；

（二）將應由參保人員負擔的醫(yī)療費用計入醫(yī)療保險費用結算的；

（三）未按病人實際病情提供醫(yī)療服務并據此申請醫(yī)療保險費用結算的；

（四）提供虛假的結算報表申請醫(yī)療保險費用結算的；

（五）擅自給參保人員做本需批準的特殊診斷治療項目，并據此申請醫(yī)療保險費用結算的；

（六）不遵守與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構所簽協(xié)議的。

第十七條  勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價等有關部門加強對定點醫(yī)療機構服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條  本規(guī)定由重慶市勞動保障行政部門負責解釋。

第十九條  本實施細則自公布之日起施行。