重慶市勞動局和社會保障局

重慶市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法》的通知

 

渝勞社發(fā)〔2001〕58號

 

渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)勞動和社會保障局、衛(wèi)生局，北部新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、高新區(qū)勞動人事局、衛(wèi)生局，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

根據(jù)《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號），市勞動和社會保障局、市衛(wèi)生局制定了《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

二○○一年十二月十二日

 

 

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級

統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法

 

第一條  為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌參保人員就醫(yī)管理，根據(jù)《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》(渝府發(fā)〔2001〕120號)（以下簡稱《暫行辦法》）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌參保人員就醫(yī)，適用本辦法。

第三條  參保人員患病時(shí)，必須持本人《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷》到渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)行政區(qū)域內(nèi)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷》在市級統(tǒng)籌區(qū)域各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用。

第四條  參保人員就醫(yī)后，可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購藥。

第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)對參保人員就醫(yī)或購藥時(shí)所使用的《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和特殊疾病參保人員所使用的《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》及個(gè)人帳戶憑證等進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)無效證件或冒用他人證件的，應(yīng)暫扣其證件，并及時(shí)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療原則，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規(guī)定收費(fèi)。對違背醫(yī)療原則及有關(guān)規(guī)定而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員診治時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的實(shí)施辦法》等醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，進(jìn)行或使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的檢查、治療及藥品，須經(jīng)參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員支付。

第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好門診病史記錄，統(tǒng)一使用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)制的《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷》和《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋》。

第九條  門診特殊疾病的治療實(shí)行定病種、定治療項(xiàng)目、定藥品范圍、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四定”管理原則，同時(shí)建立特殊疾病門診專用病歷。參保人員因特殊疾病就診時(shí)，憑《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》和《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診病歷》就診，其就醫(yī)后取藥，僅限在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對特殊疾病治療用藥等情況作好詳細(xì)記錄，對超出規(guī)定范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格用藥管理制度，門診常見病處方不超過5天給藥劑量，急性疾病處方不超過3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過14天給藥劑量，特殊疾病處方不超過30天給藥劑量。參保人員住院，其出院帶藥不超過7天劑量，部分慢性疾病不超過14天劑量。

第十一條  使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，須經(jīng)參保人員或其家屬同意，其費(fèi)用由參保人員先自付20%，其余部分按《暫行辦法》規(guī)定,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員按比例負(fù)擔(dān)。

第十二條  使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》內(nèi)部分支付費(fèi)用的診療設(shè)備、按規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)且治療必須的一次性醫(yī)用材料以及各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線治療等輔助治療項(xiàng)目的，參保人員先自付20%的費(fèi)用，其余部分按《暫行辦法》規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員按比例負(fù)擔(dān)。

安裝人工器官如起博器、心臟瓣膜等體內(nèi)置放材料的，費(fèi)用按國產(chǎn)普及型價(jià)格計(jì)算，超出國產(chǎn)普及型價(jià)格部分由參保人員全額自付，國產(chǎn)普及型價(jià)格內(nèi)的費(fèi)用參保人員應(yīng)先自付15%，余下部分按《暫行辦法》規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員按比例負(fù)擔(dān)。

《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》內(nèi)部分支付費(fèi)用的治療項(xiàng)目中（不含各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線治療等輔助治療），除血液透析、腹膜透析和抗腫瘤細(xì)胞免疫法、快中子治療項(xiàng)目由參保人員先自付10%外，其它治療項(xiàng)目由參保人員先自付15%，其余部分按《暫行辦法》規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員按比例負(fù)擔(dān)。

第十三條  單項(xiàng)檢查（治療）費(fèi)用在1000元以上的，必須先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門審核蓋章，報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，同意后方可進(jìn)行（門〔急〕診危重病5日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)），否則其費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行出入院制度，對符合住院條件的病人，首診醫(yī)院必須按規(guī)定收治住院，不得推諉。對不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可以出院治療的，應(yīng)及時(shí)通知出院，嚴(yán)禁掛床住院和故意滯留病人。

參保人員接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院通知后，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，不得拒絕出院或無故拖延時(shí)間。自出院通知下達(dá)之日起新發(fā)生的留院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付。

第十五  條參保人員因病住院，應(yīng)向入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納住院預(yù)付金。住院預(yù)付金主要用于支付按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)付金不足時(shí)，可根據(jù)情況追繳。

第十六條  嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等條件限制或病情需要，需對病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定。轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人員應(yīng)補(bǔ)足統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額要予以退還。轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》（一式三份），由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（門〔急〕診危重病5日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)），報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，方可轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的規(guī)定執(zhí)行，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的規(guī)定審核支付。

第十七條  本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的手術(shù)或診療項(xiàng)目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病，如惡性腫瘤等一律不得轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)外治療。

第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的治療型家庭病床，建床對象為住院治療后病情已趨穩(wěn)定但確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫(yī)院治療確有困難但確需連續(xù)治療者。設(shè)置家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提出建議，科主任簽署意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門審核登記，報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者建立家庭病床時(shí)限不超過180天，其費(fèi)用按特殊疾病門診處理；其它疾病建床時(shí)限不超過90天，其費(fèi)用按住院處理。

第十九條  參保人員因公出差、探親或準(zhǔn)假外出期間，在本統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)疾病異地就診，其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，所發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶資金支付。住院者須在當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（門〔急〕診危重病搶救除外），并在入院后5個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告。所在單位在職工住院之日起10個(gè)工作日內(nèi)到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。其住院費(fèi)用憑單位證明、疾病診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證及明細(xì)清單等，到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定審核支付。

第二十條  退休人員異地安置者及單位長期派駐外地工作的參保人員，應(yīng)由本人申請，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，在當(dāng)?shù)卮_定3所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（門〔急〕診危重病搶救除外），其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。住院者確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持本人原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)往另一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人支付部分由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清，統(tǒng)籌基金支付部分先由參保人員個(gè)人墊付，年度內(nèi)醫(yī)療終結(jié)或年度終了時(shí)，按重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定審核支付。

第二十一條  本辦法由重慶市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條  本辦法從2001年12月1日起施行。