渝勞社發(fā)〔2001〕63號

 

渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)勞動和社會保障局、財政局，北部新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、高新區(qū)勞動人事局、財政局，有關(guān)單位：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號），我們制定了《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療互助基金暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

 

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

大額醫(yī)療互助基金暫行辦法

 

第一條  為解決參加重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號），制定本辦法。

第二條  本辦法所稱大額醫(yī)療費，是指參保人員在一個年度內(nèi)住院醫(yī)療費和特殊疾病門診醫(yī)療費累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費，不含起付標準以下和個人負擔(dān)的部分。

第三條  本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的用人單位及職工和退休人員，其在參加基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當參加大額醫(yī)療費互助保險。

第四條  大額醫(yī)療費互助保險實行“權(quán)利和義務(wù)對等”和“以收定支、略有結(jié)余”的原則。用人單位和個人按本辦法規(guī)定繳納大額醫(yī)療互助保險費，則享受大額醫(yī)療互助保險待遇；不按規(guī)定繳納大額醫(yī)療互助保險費，則不享受大額醫(yī)療互助保險待遇，具體辦法參照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》（渝府發(fā)〔2001〕120號）第二十二條執(zhí)行。用人單位和個人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停享受大額醫(yī)療互助保險待遇。

第五條  大額醫(yī)療互助基金由個人和用人單位共同繳納。職工和退休人員按每人每月2元繳納；用人單位按以下規(guī)定繳納：

（一）在職職工按基本醫(yī)療繳費基數(shù)的1%繳納；

（二）退休人員按參保單位基本醫(yī)療保險人均繳費基數(shù)的1%計算繳納。

退休人員繳納的大額醫(yī)療互助保險費，實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的由養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳，其他退休人員由所在單位代扣代繳。

大額醫(yī)療互助保險費，由地稅部門統(tǒng)一征收。

第六條  大額醫(yī)療費互助保險基金的支付范圍以及藥品、診療項目的支付比例等，按照基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第七條  用人單位和個人繳納大額醫(yī)療互助保險費后，次月即享受大額醫(yī)療費互助保險待遇。發(fā)生符合本辦法支付規(guī)定的大額醫(yī)療費時，由承辦大額醫(yī)療費互助保險的商業(yè)保險公司全額支付。

第八條  參保人員在一個年度內(nèi)，發(fā)生應(yīng)由大額醫(yī)療費互助保險基金支付的大額醫(yī)療費時，由承辦大額醫(yī)療費互助保險的商業(yè)保險公司向參保人員就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)墊付相關(guān)費用，參保人員也要預(yù)交一部分預(yù)付金，主要用于個人自付部分。參保人員按規(guī)定在本統(tǒng)籌區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費，由參保人員或其單位墊付后結(jié)算。

第九條  參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費用，在本年度內(nèi)醫(yī)療終結(jié)時或年度終了時，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《大額醫(yī)療費互助保險金申請表》，并附上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、醫(yī)療費用支付單據(jù)、復(fù)式處方和住院費用結(jié)算清單等，經(jīng)承辦大額醫(yī)療費互助保險的商業(yè)保險公司審核后，對符合規(guī)定的大額醫(yī)療費用給予支付。

大額醫(yī)療費互助保險的結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度相一致。

第十條  大額醫(yī)療互助保險費列支渠道與基本醫(yī)療保險費相同。

第十一條  用人單位及其職工和退休人員共同繳納的大額醫(yī)療互助保險費，在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并上繳，按規(guī)定實行收支兩條線管理，并按時足額納入“大額醫(yī)療費互助保險基金財政專戶”，支出由市財政局按規(guī)定核撥給市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，與基本醫(yī)療保險基金分別核算和管理，專款專用，所得利息計入大額醫(yī)療互助保險基金。

第十二條  市勞動和社會保障局負責(zé)市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費互助保險的管理和監(jiān)督檢查工作，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)大額醫(yī)療互助保險的相關(guān)事務(wù)。

第十三條  大額醫(yī)療費互助保險所涉及的定點醫(yī)療機構(gòu)的管理、藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及就醫(yī)管理辦法等，按照重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條  大額醫(yī)療互助保險的繳費比例和待遇標準，可根據(jù)大額醫(yī)療費互助保險基金年度收支情況進行調(diào)整，調(diào)整辦法由市勞動和社會保障局會同市財政局提出，報市政府批準后執(zhí)行。

第十五條  本辦法由市勞動和社會保障局解釋。

第十六條  本辦法從2001年12月1日起施行。