重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)》

時間:2020-04-10  來源:重慶網(wǎng)cqw.cc  作者:cqw.cc 我要糾錯


重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)》 渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕51號

為切實保障醫(yī)療保障基金安全,鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,加大對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的打擊力度,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)和《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的通知》(渝府辦發(fā)﹝2019﹞70號)要求,市醫(yī)療保障局、市財政局制定了《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報
獎勵實施細(xì)則(試行)
 

  •  總  則
 
第一條 為鼓勵舉報、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,切實保證醫(yī)療保障基金安全,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)及《國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號),結(jié)合我市實際,制定本細(xì)則。
第二條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對我市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金(以下簡稱欺詐騙保)行為進(jìn)行舉報,提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實,應(yīng)予獎勵的,適用本細(xì)則。
舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的,不適用本細(xì)則。
第三條  本細(xì)則所稱醫(yī)療保障基金(以下簡稱醫(yī);穑┦侵赋擎(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險、生育保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、長期護(hù)理保險基金,醫(yī)療救助資金及其他醫(yī)保基金。
第四條 市和區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本級欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。
市醫(yī)療保障部門受理的跨區(qū)縣(自治縣)舉報,由兩個或以上區(qū)縣(自治縣)分別調(diào)查處理的,相應(yīng)區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障部門分別就涉及本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī);鸬呐e報查實部分進(jìn)行獎勵。
第五條 設(shè)立市和區(qū)縣(自治縣)兩級舉報獎勵專項資金,納入同級財政預(yù)算,實行專款專用、專項核算。
舉報獎勵專項資金由醫(yī)療保障部門具體管理,其使用情況接受同級財政和審計部門的監(jiān)督。
第六條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益,不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的,按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第七條 嚴(yán)禁虛假舉報和惡意舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 
 
  • 獎勵條件
 
第八條 本細(xì)則所稱的欺詐騙保行為主要包括:
(一)涉及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括:
1.違反物價管理規(guī)定收費;
2.允許或協(xié)助患者冒名就醫(yī),醫(yī)患勾結(jié)或隱瞞不報;
3.通過串換藥品、耗材、物品、診療項目等手段,將醫(yī);鹬Ц斗秶酝獾尼t(yī)療費用納入支付范圍;
4.虛列項目、虛增費用納入醫(yī);鹬С觯
5.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù)等資料,騙取醫(yī);穑
6.為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)或?qū)⒎嵌c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用納入醫(yī);鸾Y(jié)算;
7.為參保人員提供虛假發(fā)票的;
8.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;
9.掛名住院的;
10.誘導(dǎo)參保人住院的;
11.其他法律法規(guī)和協(xié)議禁止的行為。
(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括:
1.將醫(yī);鹬Ц斗秶酝獾奈锲芳{入醫(yī);鸾Y(jié)算;
2.通過虛設(shè)項目套取基金;
3.為非定點零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)或?qū)⒎嵌c零售藥店發(fā)生的費用納入醫(yī);鸾Y(jié)算;
4.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī);鹬С龅;
5.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;
6.誘導(dǎo)參保人購買化妝品、生活用品等醫(yī);鹬Ц斗秶酝馕锲返模
7.其他法律法規(guī)和協(xié)議禁止的行為。
(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為主要包括:
1.冒用、偽造他人的醫(yī)療保障待遇憑證在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥;
2.提供偽造、變造的票據(jù)或者有關(guān)證明材料騙取醫(yī);;
3.將本人醫(yī)療保障憑證出借給他人或定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用,或者將本人的醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓他人享受;
4.非法使用醫(yī)療保障憑證套現(xiàn),以及套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;
5.故意隱瞞第三人賠償責(zé)任,同時獲取第三人醫(yī)療費用賠償和醫(yī)保基金支付的;
6.其他法律法規(guī)禁止的行為。
(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的欺詐騙保行為主要包括:
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;
2.違反政策法規(guī)或協(xié)議規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;
3.監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī);鸬;
4.其他法律法規(guī)禁止的行為。
(五)其他欺詐騙取醫(yī);鸬男袨。
第九條 舉報人可由本人或委托他人采取當(dāng)面、信函、電話、電子郵件或網(wǎng)站投訴等方式進(jìn)行實名舉報或匿名舉報。舉報受理單位應(yīng)當(dāng)做好舉報信息記錄。當(dāng)面舉報的,由舉報人簽字確認(rèn)。
第十條 舉報人可以直接向各級醫(yī)療保障部門舉報。
第十一條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報線索,應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報線索,應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。
第十二條 對屬于受理范圍的舉報線索,醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的,經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件,經(jīng)單位集體研究后,可以適當(dāng)延長,但原則上不超過6個月。
第十三條 舉報人舉報欺詐騙保事項同時符合下列條件的,給予獎勵:
(一)舉報人明確表示愿意得到舉報獎勵;
(二)有明確的被舉報對象和具體欺詐騙保行為;
(三)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;
(四)舉報情況經(jīng)查證屬實,造成醫(yī);饟p失或因舉報避免醫(yī);饟p失。
第十四條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進(jìn)行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵,獎勵由舉報人協(xié)商分配。
 
  • 獎勵標(biāo)準(zhǔn)
 
第十五條 舉報人舉報欺詐騙保事項經(jīng)查證屬實,堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合原則,根據(jù)查證屬實金額和舉報人貢獻(xiàn)大小給予適當(dāng)獎勵。每一舉報案件獎勵額度最低500元,最高不超過10萬元。舉報獎勵資金,原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。
第十六條 舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查實結(jié)果,按照查實違規(guī)費用的2%進(jìn)行獎勵。如能詳細(xì)提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規(guī)費用的3%進(jìn)行獎勵。
第十七條 舉報人為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的,按查實違規(guī)費用的2.5%進(jìn)行獎勵。如能詳細(xì)提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規(guī)費用的3.5%進(jìn)行獎勵。
第十八條 舉報人為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員,按查實違規(guī)費用的2.5%進(jìn)行獎勵。如能詳細(xì)提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規(guī)費用的3.5%進(jìn)行獎勵。
第十九條 對舉報人舉報團(tuán)伙性、全市性欺詐騙保線索,并能提供一定的直接證據(jù),且已造成較大社會影響或者可能造成重大社會影響的,經(jīng)查實,獎勵金額原則上不少于1萬元。
 
  • 獎勵程序
 
第二十條 本級受理或由上級醫(yī)療保障部門轉(zhuǎn)辦、交辦的舉報案件,獎勵由最終作出處理決定的醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)辦理,獎勵資金由同級舉報獎勵專項資金予以支付。
第二十一條 對舉報案件做出最終處理決定的醫(yī)療保障部門在立案查處完畢后,對符合本細(xì)則規(guī)定獎勵條件的,應(yīng)按下列流程啟動獎勵程序。
(一)案件承辦人員應(yīng)當(dāng)在案件辦結(jié)后10日內(nèi)填寫《重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表》(附表1)(以下簡稱《舉報獎勵審批表》),并附案件相關(guān)材料(包括舉報案件登記表、立案審批表、調(diào)查報告、結(jié)案審批表、處罰(處理)決定書等),報醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人審批。
(二)獎勵申請經(jīng)批準(zhǔn)后,案件承辦人員應(yīng)在10日內(nèi)制作《重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》(附表2)(以下簡稱《舉報獎勵通知書》),并送達(dá)舉報人。
(三)舉報人應(yīng)當(dāng)在收到《舉報獎勵通知書》之日起60日內(nèi)持有效證件和《舉報獎勵通知書》到獎勵發(fā)放地醫(yī)療保障部門辦理獎勵領(lǐng)取手續(xù)。舉報人不能現(xiàn)場辦理獎勵領(lǐng)取手續(xù)的,可以委托他人代辦。代辦人需同時持有《舉報獎勵通知書》、舉報人授權(quán)委托書、舉報人和代辦人的有效身份證明。
舉報人不能現(xiàn)場辦理且無代辦人的,應(yīng)按要求填寫《重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵申領(lǐng)表》(附表3)(以下簡稱《舉報獎勵申領(lǐng)表》),自收到獎勵通知之日起60日內(nèi)將舉報獎勵申領(lǐng)表和有效證件復(fù)印件等以郵政特快專遞(EMS)或掛號信形式寄送至獎勵發(fā)放地醫(yī)療保障部門。
舉報人無正當(dāng)理由逾期未領(lǐng)取獎勵的,視為放棄獎勵。
(四)舉報人申領(lǐng)獎勵時,承辦人員應(yīng)認(rèn)真核驗領(lǐng)取人身份和舉報獎勵有關(guān)事項,填寫《重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵支付單》(附表4)(以下簡稱《支付單》),并按照財務(wù)規(guī)定核發(fā)獎勵。
第二十二條 《舉報獎勵審批表》《舉報獎勵通知書》《舉報獎勵申領(lǐng)表》《支付單》以及獎勵付款原始憑證復(fù)印件由發(fā)放地醫(yī)療保障部門作為保密件統(tǒng)一歸檔。
第二十三條 醫(yī)療保障部門支付舉報獎勵時,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核,防止舉報獎勵被騙取。對玩忽職守、徇私舞弊致使獎勵被騙取的,除追繳獎勵外,依法追究有關(guān)人員法律責(zé)任。
 
  • 附  則
 
第二十四條  原相關(guān)部門舉報獎勵辦法涉及醫(yī)療保障基金獎勵的按本實施細(xì)則執(zhí)行。
第二十五條  本細(xì)則自2019年7月2日起實施。
 
 
 
 
 
 
 
附表1
 
重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表(表樣)
被獎勵人 姓名   舉報時間  
單位  
聯(lián)系方式  
查實金額(元)  
擬獎勵金額(元) (大寫)
獎勵確定依據(jù)  
 
 
 
 
主要案情  
 
 
 
 
審批意見  
 
經(jīng)辦人:                            年    月   日
 
線索核查部門意見: 
                                    年    月   日
 
單位領(lǐng)導(dǎo)意見:
 
                 年    月   日
             
附表2
重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書(表樣)
編號:  醫(yī)保基獎〔   〕 號
舉報人               :
你(單位)舉報的           問題(立案編號       )經(jīng)查證屬實,符合《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》規(guī)定可以給予獎勵的情形,我們決定對你(單位)的舉報給予獎勵人民幣    元(大寫:              )。
請在收到本通知書之日起60日內(nèi)持有效證件和本通知書到我局辦理領(lǐng)取手續(xù);委托他人代辦的,代辦人還需提供舉報人授權(quán)委托書和代辦人有效證件;如不能現(xiàn)場辦理且無代辦人,請于60日內(nèi)將本通知書及有效證件復(fù)印件和填寫完備的《重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵申領(lǐng)表》以郵政特快專遞(EMS)或掛號信形式寄送至我局。逾期未按上述規(guī)定辦理的視為自動放棄。
聯(lián)系人:              聯(lián)系電話:     
郵寄地址:
 
XXX醫(yī)療保障局
                                 年  月  日
 
(注:以單位名義舉報的,代領(lǐng)人應(yīng)持法定代表人或者負(fù)責(zé)人、舉報人授權(quán)委托書。)
附表3 
重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵申領(lǐng)表(表樣)
    醫(yī)保基獎申〔   〕  號
獎勵通知書編號  
被獎勵人   有效證件及號碼  
開戶銀行  
開戶銀行卡號(賬號)  
申領(lǐng)理由
 
本人(單位)于      年    月    日收到《重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》(編號:        ),決定對我(單位)的舉報給予獎勵人民幣     元(大寫:           )。
因               原因,本人(單位)不能現(xiàn)場辦理。按照《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》規(guī)定,申請貴局將該筆獎勵資金撥付至本人(單位)以上銀行賬戶。    
                   
   舉報人:                      年    月   日
 
 
(注:以上內(nèi)容由舉報人親自填寫并簽名確認(rèn),舉報人需提供本人銀行賬戶信息;單位舉報的提供對公賬戶,并加蓋單位公章。)
 
附表4
重慶市醫(yī)療保障基金舉報獎勵支付單(表樣)
         年   月   日              附單據(jù)    張
舉報人指定銀行
開戶信息
戶名:          開戶銀行
銀行賬號:
舉報案件查實涉案金額          元(大寫)             
舉報獎勵金額          元(大寫)             
 
舉報人簽名確認(rèn)  
 
案件承辦人員簽名(兩人以上)  
線索核查部門意見  
 
財務(wù)部門意見  
 
單位領(lǐng)導(dǎo)意見  
 
獎勵金額支付情況
(轉(zhuǎn)賬憑證粘貼附后)
 
備  注  
 

 

 

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